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Le remboursement inclus ou non de la Sécurité Sociale dans la mutuelle

Vous êtes vous déjà posé la question si vos remboursements de frais de santé comprenaient ou non les remboursements de la Sécurité Sociale ?

Dans les contrats santé/mutuelle vous pouvez trouver deux types de formulations :
• Les contrats qui incluent le remboursement de la Sécurité Sociale
• Les contrats qui viennent en complément du remboursement de la Sécurité Sociale

Cette distinction est très importante car elle va avoir un impact direct sur vos remboursements.
C’est pourquoi, il est nécessaire de bien vérifier cette information !
Green Santé vous accompagne et vous aide à décrypter le jargon des assureurs !

1.

Différence entre inclus et en complément dans vos tableaux de garanties

Cette information est capitale, en effet, si les remboursements de la Sécurité Sociale viennent s’ajouter aux remboursements de la mutuelle ou si les remboursements de la Sécurité Sociale sont déduits, les remboursements ne seront pas les mêmes.

Si votre contrat inclut le remboursement de la Sécurité Sociale, cela signifie que le remboursement de votre contrat inclura le remboursement de la Sécurité Sociale.
Cela ne veut pas dire que vous serez mieux remboursé, au contraire, cela veut juste dire que pour savoir combien vous serez remboursé, il faudra distinguer le remboursement de la mutuelle du remboursement de la Sécurité Sociale.

Prenons un exemple :
Votre contrat inclut le remboursement de la sécurité sociale et vous rembourse 280% BR (base de remboursement) sur les interventions de l’articulation du genou.

Le montant de votre intervention effectuée sur l’articulation du genou s’élève à 2500€
La base de remboursement de votre codification chez ameli est de 659.37€
La sécurité sociale intervient à hauteur de 80% de la BR soit 659.37€ x 80% = 527.50€
Votre remboursement côté sécurité sociale sera de 527.50€

Côté assureurs : Pour rappel, votre garantie est égale à 280%BR
Votre remboursement sera donc de 2.8X 659.37€ = 1846.23€ – 527.50€ (remboursement de la SS) = 1318.70€
La mutuelle vous remboursera donc 1318.70€
Au total vous aurez bien été remboursé 280% de 659.37€ soit 1846.23€
Vous aurez donc un reste à charge de 653.77€

Si maintenant nous prenons l’exemple d’un contrat qui est en complément de la sécurité sociale :
Nous conservons la dépense à 2500€
La base de remboursement BR, reste à 659.37€

La garantie de votre contrat est toujours de 280%BR, mais cette fois-ci les garanties sont en compléments des remboursements de la sécurité sociale.
Le remboursement de la sécurité sociale ne change pas, soit 527.50€
Celui de la mutuelle sera de 280% X 659.37€ = 1846.23€

Et c’est là où toute la magie opère, dans ce cas ici présent, nous allons additionner les sommes et pas les déduire comme tout à l’heure : 1846.23€ + 527.50€ = 2373.7€
Vous aurez donc un reste à charge de 126.30€

2.

Où trouver cette indication dans votre devis/contrat ?

Cette information est obligatoirement indiquée sur votre tableau de garanties, soit en haut avec par exemple “Les prestations sont incluses aux remboursements de la Sécurité Sociale” ou bien “Les prestations sont en compléments des remboursements de la Sécurité Sociale”.

Pour savoir si les remboursements de la mutuelle sont inclus aux remboursements de la Sécurité Sociale; vous trouverez le plus souvent les termes suivants :
• Inclus
• Y compris
• Comprennent

Pour savoir si les remboursements de la mutuelle s’ajoutent aux remboursements de la Sécurité Sociale; vous trouverez le plus souvent les mots suivants :
• En complément
• Complètent
• S’ajoutent

Vous l’aurez compris, cela a un impact sur le tarif et sur les garanties.

3.

Conclusion

Il faut donc être attentif au texte écrit au début et à la fin des tableaux de garanties, car en fonction des indications vos remboursements ne seront pas interprétés de la même manière.

Maintenant que vous connaissez la différence entre inclus et en complément, et si vous alliez lire notre billet de blog sur les sigles des tableaux de garanties pour devenir expert en la matière ?

Des questions ou besoin d’aides ? N’hésitez pas ! Green Santé s’occupe de décrypter et de simplifier le monde de l’assurance pour vous.

N’hésitez pas à nous contacter directement sur bonjour@green-sante.fr